Darstellung
Soziale Pflegeversicherung
In einigen Fällen kann die Gesundheit und Leistungsfähigkeit der Betroffenen weder teilweise, noch voll wiederhergestellt werden. Ist dauerhaft Pflege erforderlich, kommt die soziale Pflegeversicherung, sowohl bei häuslicher Pflege als auch in stationären Pflegeeinrichtungen, als Kostenträger in Frage. Durch die Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung ist der Versicherte bei einer Pflegekasse pflichtversichert. Auch Privatversicherte sind verpflichtet eine private Pflegeversicherung abzuschließen. Die Pflegeversicherung deckt lediglich eine Grundsicherung ab.
Wer erhält Leistungen der Pflegekasse?
Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im täglichen Leben auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.
© Altenheim St. Joseph
Hilfe vor allem in dem Bereich der Grundpflege d.h. bei der Körperpflege, Ernährung und Mobilität, sowie im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung. Nicht berücksichtigt werden dabei behandlungspflegerische Tätigkeiten wie z.B. Wundversorgung oder Medikamentengabe, da diese Leistungen als so genannte Behandlungspflege von der Krankenkasse vergütet werden müssen. Die Höhe der erbrachten Leistungen durch die Pflegekasse wird durch das Ausmaß der Hilfebedürftigkeit und Ausprägung der Fähigkeitsstörungen bestimmt. Der zeitliche Betreuungsaufwand ist dabei maßgeblich für die Anerkennung einer Pflegestufe.
Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit)
Der tägliche Zeitaufwand muss im Durchschnitt der Woche mindestens 90 Minuten betragen, wobei die Grundpflege mindestens 45 Minuten umfassen muss.
Pflegestufe II („Schwerpflegebedürftigkeit“)
Der tägliche Zeitaufwand muss im Durchschnitt der Woche mindestens drei Stunden betragen, wobei die Grundpflege mindestens 120 Minuten umfassen muss.
Pflegestufe III („Schwerstpflegebedürftigkeit“)
Der Pflegebedarf ist so groß, dass rund um die Uhr eine Pflegeperson erreichbar sein muss, da der konkrete Hilfebedarf jederzeit anfallen kann, auch nachts. Der tägliche Zeitaufwand muss im Durchschnitt der Woche mindestens fünf Stunden betragen, wobei die Grundpflege mindestens 240 Minuten umfassen muss.
Eine Besonderheit besteht bei der Zuordnung von Kindern in die Pflegestufe. Maßgeblich ist in solchen Fällen der über den natürlichen altersbedingten Pflegebedarf hinaus erforderliche zusätzliche Hilfebedarf.
Beantragung von Pflegeleistungen
Leistungen der Pflegekasse werden nur auf Antrag gewährt. Die notwendigen Formulare dazu erhalten Sie bei Ihrer Pflegekasse. Sollte die Pflegebedürftigkeit Folge eines Arbeits- oder Wegeunfalls sein, werden die Pflegeleistungen von der Unfallversicherung gewährt. Vor Antragstellung ist es sinnvoll sich bei einer neutralen Stelle (z.B. Pflegeberatungsstellen, Sozialdienste) über die gesetzlichen Voraussetzungen zu informieren.
Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeschaltet. Er prüft im Auftrag der Pflegekasse, ob die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Für die Begutachtung ist es hilfreich soweit vorhanden Atteste, Schwerbehindertenausweis und eine vorhandene Pflegedokumentation bereit zu halten. Wird der Betroffene von Angehörigen gepflegt, ist es sinnvoll ein eigenes Pflegetagebuch zu führen, um dies dem MDK vorzulegen.
Die Pflegekasse richtet sich in aller Regel bei der Einstufung Ihrer Versicherten nach den Empfehlungen des Medizinischen Dienstes und wird Ihnen das Ergebnis der Begutachtung mitteilen. Sollten Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sein, können Sie innerhalb eines Monats einen schriftlichen Widerspruch einlegen. Lassen Sie sich von Ihrer Pflegekasse das Gutachten des MDK zusenden, um anhand dessen zu begründen welche Aussagen des Gutachters unzutreffend sind. Bei Unklarheiten ist es empfehlenswert sich vor dem Widerspruch von einer neutralen Stelle beraten zu lassen.
Leistungsübersicht bei bestehender Pflegebedürftigkeit
Der gewährte Umfang der Leistungen richtet sich nach der jeweiligen Stufe der Pflegebedürftigkeit und der Art der erbrachten Pflegeleistung. Vorrangig ist vom Gesetzgeber eine ambulante häusliche Versorgung erwünscht. In der häuslichen Pflege können Sie beim vorliegen einer Pflegestufe entweder Pflegegeld erhalten, d.h. der Pflegebedürftige kann die privat organisierten Helfer ein wenig entlohnen oder Sie erhalten Sachleistungen, mit denen der Einsatz einer professionellen Pflegekraft abgerechnet werden kann. Sie können auch beide Leistungsarten kombinieren. Dies ist in solchen Fällen sinnvoll, in denen Angehörige nicht die gesamte Pflege leisten können. Falls die häusliche Pflegeperson erkrankt ist oder in den Urlaub fährt, gibt es die Möglichkeit einer Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung oder die Möglichkeit einer Verhinderungspflege. Sollte eine häusliche und teilstationäre Versorgung nicht möglich sein, können auch Pflegeleistungen in einer vollstationären Pflegeeinrichtung übernommen werden.
Einen Überblick über die unterschiedlichen Leistungen gibt Ihnen die nachfolgende Tabelle.
Ergänzende Leistungen bei Hilfe und Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XII
Wenn Betroffene und ihre zum Unterhalt verpflichteten Angehörigen bzw. andere Träger (z.B. Versicherungen) die notwendige Pflege nicht oder nur teilweise finanzieren können haben Sie nachrangig die Möglichkeit beim zuständigen örtlichen Sozialamt Hilfe zur Pflege ( §§ 61 - 66 SGB XII) zu beantragen.
Möglicherweise anspruchsberechtigt sind z.B. Betroffene,
Werden für größere oder kleine Umbauten in der Wohnung, welche die Pflege erleichtern keine Leistungen der Pflegekassen gewährt oder reichen diese nicht aus, können Leistungen im Rahmen der „Eingliederungshilfe” beantragt werden. Über die hier aufgezählten und weitere Ansprüche nach dem SGB XII beraten Sie die Mitarbeiter der örtlichen Sozialämter oder aber Sie wenden sich, falls vorhanden, an eine der örtlichen Wohn- oder Pflegeberatungsstellen in Ihrer Gemeinde.
Sozialleistungen für die pflegenden Angehörigen
Pflegen Sie einen Angehörigen zu Hause, können Sie neben dem Pflegegeld noch weitere Leistungen in Anspruch nehmen. In aller Regel kann ein pflegender Angehöriger nicht mehr einer Vollzeitbeschäftigung nachgehen. Zur sozialen Absicherung für Pflegende zahlt deshalb die Pflegekasse, in Abhängigkeit von der Pflegestufe und des Pflegeaufwands, Beitragszahlungen an Ihre Rentenversicherung. Zudem hat die Arbeitslosenversicherung Hilfen vorgesehen, um Ihnen nach Beendigung der Pflegetätigkeit eine Rückkehr und Wiedereingliederung in das Erwerbsleben zu erleichtern. Weiterhin sind Sie als Pflegeperson bei der Ausübung Ihrer Pflegetätigkeit automatisch in die gesetzliche Unfallversicherung einbezogen, d.h. ähnlich wie bei einem Arbeitsunfall haben sie im Versicherungsfall Anspruch unter anderem auf medizinische Heilbehandlungen, Verletztenrente, Verletztengeld bei Verdienstausfall. Sie müssen dafür keine Beiträge entrichten.
© ZNS - Hannelore Kohl Stiftung
Auf Ihre neue Aufgabe als Pflegeperson können Sie sich durch den Besuch eines Pflegekurses vorbereiten. Sie dienen dazu Kompetenzen zu erwerben, um sich auf die Belastungen des pflegerischen Alltages vorzubereiten. Die Kosten werden in aller Regel von Ihrer Pflegeversicherung getragen. Informationen über ein Kursangebot in Ihrer Nähe erhalten Sie unter anderem bei Ihrer Pflegeversicherung. Auch die die ZNS - Hannelore Kohl Stiftung bietet Seminare zur Anleitung und Unterstützung von pflegenden Angehörigen an. Detaillierte Informationen zum Programm dieser Seminarreihe können Sie gerne bei uns telefonisch oder im Internet auf unserer Homepage erhalten. Sollten Sie Unterstützung bei der Organisation einer Kurzzeitpflege benötigen steht Ihnen unser Beratungs- und Informationsdienst gerne hilfreich zur Seite.
Wer erhält Leistungen der Pflegekasse?
Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im täglichen Leben auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.
© Altenheim St. JosephPflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit)
Der tägliche Zeitaufwand muss im Durchschnitt der Woche mindestens 90 Minuten betragen, wobei die Grundpflege mindestens 45 Minuten umfassen muss.
Pflegestufe II („Schwerpflegebedürftigkeit“)
Der tägliche Zeitaufwand muss im Durchschnitt der Woche mindestens drei Stunden betragen, wobei die Grundpflege mindestens 120 Minuten umfassen muss.
Pflegestufe III („Schwerstpflegebedürftigkeit“)
Der Pflegebedarf ist so groß, dass rund um die Uhr eine Pflegeperson erreichbar sein muss, da der konkrete Hilfebedarf jederzeit anfallen kann, auch nachts. Der tägliche Zeitaufwand muss im Durchschnitt der Woche mindestens fünf Stunden betragen, wobei die Grundpflege mindestens 240 Minuten umfassen muss.
Eine Besonderheit besteht bei der Zuordnung von Kindern in die Pflegestufe. Maßgeblich ist in solchen Fällen der über den natürlichen altersbedingten Pflegebedarf hinaus erforderliche zusätzliche Hilfebedarf.
Beantragung von Pflegeleistungen
Leistungen der Pflegekasse werden nur auf Antrag gewährt. Die notwendigen Formulare dazu erhalten Sie bei Ihrer Pflegekasse. Sollte die Pflegebedürftigkeit Folge eines Arbeits- oder Wegeunfalls sein, werden die Pflegeleistungen von der Unfallversicherung gewährt. Vor Antragstellung ist es sinnvoll sich bei einer neutralen Stelle (z.B. Pflegeberatungsstellen, Sozialdienste) über die gesetzlichen Voraussetzungen zu informieren.
Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeschaltet. Er prüft im Auftrag der Pflegekasse, ob die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Für die Begutachtung ist es hilfreich soweit vorhanden Atteste, Schwerbehindertenausweis und eine vorhandene Pflegedokumentation bereit zu halten. Wird der Betroffene von Angehörigen gepflegt, ist es sinnvoll ein eigenes Pflegetagebuch zu führen, um dies dem MDK vorzulegen.
Die Pflegekasse richtet sich in aller Regel bei der Einstufung Ihrer Versicherten nach den Empfehlungen des Medizinischen Dienstes und wird Ihnen das Ergebnis der Begutachtung mitteilen. Sollten Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sein, können Sie innerhalb eines Monats einen schriftlichen Widerspruch einlegen. Lassen Sie sich von Ihrer Pflegekasse das Gutachten des MDK zusenden, um anhand dessen zu begründen welche Aussagen des Gutachters unzutreffend sind. Bei Unklarheiten ist es empfehlenswert sich vor dem Widerspruch von einer neutralen Stelle beraten zu lassen.
Leistungsübersicht bei bestehender Pflegebedürftigkeit
Der gewährte Umfang der Leistungen richtet sich nach der jeweiligen Stufe der Pflegebedürftigkeit und der Art der erbrachten Pflegeleistung. Vorrangig ist vom Gesetzgeber eine ambulante häusliche Versorgung erwünscht. In der häuslichen Pflege können Sie beim vorliegen einer Pflegestufe entweder Pflegegeld erhalten, d.h. der Pflegebedürftige kann die privat organisierten Helfer ein wenig entlohnen oder Sie erhalten Sachleistungen, mit denen der Einsatz einer professionellen Pflegekraft abgerechnet werden kann. Sie können auch beide Leistungsarten kombinieren. Dies ist in solchen Fällen sinnvoll, in denen Angehörige nicht die gesamte Pflege leisten können. Falls die häusliche Pflegeperson erkrankt ist oder in den Urlaub fährt, gibt es die Möglichkeit einer Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung oder die Möglichkeit einer Verhinderungspflege. Sollte eine häusliche und teilstationäre Versorgung nicht möglich sein, können auch Pflegeleistungen in einer vollstationären Pflegeeinrichtung übernommen werden.
Einen Überblick über die unterschiedlichen Leistungen gibt Ihnen die nachfolgende Tabelle.
| Pflegestufe des Pflegebedürftigen | I erheblich |
II schwer |
III schwerst |
III in besonderen Härtefällen |
|---|---|---|---|---|
| Pflegesachleistungen durch Pflegedienst je Kalendermonat |
450 € | 1.100 € | 1.550 € | 1.918 € |
| Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfen je Kalendermonat |
235 € | 440 € | 700 € | |
| Verhinderungspflege Aufwendungen bis zu 4 Wochen im Kalenderjahr |
1.550 € | 1.550 € | 1.550 € | |
| Kurzzeitpflege Aufwendungen bis zu jährlich |
1.550 € | 1.550 € | 1.550 € | |
| Teilstationäre Tages- und Nachtpflege: je Kalendermonat |
450 € | 1.100 € | 1.550 € | 1.918 € |
| Vollstationäre Pflege: je Kalendermonat |
1.023 € | 1.279 € | 1.550 € | 1.918 € |
| Ergänzende Leistungen bei erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf Leistungsbetrag bis zu jährlich |
1200 € bzw. 2400 € |
1200 € bzw. 2400 € |
1200 € bzw. 2400 € |
Wenn Betroffene und ihre zum Unterhalt verpflichteten Angehörigen bzw. andere Träger (z.B. Versicherungen) die notwendige Pflege nicht oder nur teilweise finanzieren können haben Sie nachrangig die Möglichkeit beim zuständigen örtlichen Sozialamt Hilfe zur Pflege ( §§ 61 - 66 SGB XII) zu beantragen.
Möglicherweise anspruchsberechtigt sind z.B. Betroffene,
- die nicht pflegeversichert sind,
- deren Hilfebedarf unterhalb der Pflegestufe 1 liegt,
- bei denen die Pflegekassenleistungen alleine nicht ausreichen,
- deren Pflegebedarf weniger als 6 Monate besteht.
Werden für größere oder kleine Umbauten in der Wohnung, welche die Pflege erleichtern keine Leistungen der Pflegekassen gewährt oder reichen diese nicht aus, können Leistungen im Rahmen der „Eingliederungshilfe” beantragt werden. Über die hier aufgezählten und weitere Ansprüche nach dem SGB XII beraten Sie die Mitarbeiter der örtlichen Sozialämter oder aber Sie wenden sich, falls vorhanden, an eine der örtlichen Wohn- oder Pflegeberatungsstellen in Ihrer Gemeinde.
Sozialleistungen für die pflegenden Angehörigen
Pflegen Sie einen Angehörigen zu Hause, können Sie neben dem Pflegegeld noch weitere Leistungen in Anspruch nehmen. In aller Regel kann ein pflegender Angehöriger nicht mehr einer Vollzeitbeschäftigung nachgehen. Zur sozialen Absicherung für Pflegende zahlt deshalb die Pflegekasse, in Abhängigkeit von der Pflegestufe und des Pflegeaufwands, Beitragszahlungen an Ihre Rentenversicherung. Zudem hat die Arbeitslosenversicherung Hilfen vorgesehen, um Ihnen nach Beendigung der Pflegetätigkeit eine Rückkehr und Wiedereingliederung in das Erwerbsleben zu erleichtern. Weiterhin sind Sie als Pflegeperson bei der Ausübung Ihrer Pflegetätigkeit automatisch in die gesetzliche Unfallversicherung einbezogen, d.h. ähnlich wie bei einem Arbeitsunfall haben sie im Versicherungsfall Anspruch unter anderem auf medizinische Heilbehandlungen, Verletztenrente, Verletztengeld bei Verdienstausfall. Sie müssen dafür keine Beiträge entrichten.
© ZNS - Hannelore Kohl Stiftung
