Schädelhirntrauma nach Verkehrsunfall

Die Prävention und Versorgung von Schädelhirnverletzungen hat in Mitteleuropa einen hohen Standard erreicht. Trotzdem bleibt die Schädelhirnverletzung eine der Hauptursachen für Invalidität und Tod.

Ein Verkehrsunfall hat in der Regel ein sog. Polytrauma zur Folge, also Mehrfachverletzungen verschiedener Körperregionen, wobei eine gravierende Einzelverletzung oder das Zusammenwirken mehrerer Schädigungen lebensbedrohlich ist.

 

Was ist eine Schädelhirnverletzung bzw. ein Schädelhirntrauma (SHT)?

Als Schädelhirnverletzung wird eine Verletzung des Schädels und des Schädelinhalts durch äußere Gewalteinwirkung mit zumindest kurzfristigen neurologischen Symptomen bezeichnet.

Neurologische Symptome sind eine Vielzahl von Auffälligkeiten: von der Benommenheit, der Konzentrationsstörung über Erbrechen, Krampfanfälle oder gar Lähmungen bis zur tiefen Bewusstlosigkeit.

Eine Kopfverletzung ohne neurologische Auffälligkeit ist eine Schädelprellung.

Dringt die Verletzung durch Haut, Knochen und die harte Hirnhaut (Dura mater) und ist damit eine Verbindung zwischen dem Gehirn und der Außenwelt geschaffen, spricht man von einer offenen Schädelhirnverletzung.

Im Augenblick der Gewalteinwirkung kann es durch die ruckartige Bewegung zum Anprall des Gehirns gegen den Schädel und durch Scherbewegungen des Gehirns zu Verletzungen der Nervenzellen mit Zerreißungen der Nervenverbindungen, aber auch zu Zerreißungen kleiner Blutgefäße kommen. Dieser Schaden ist nicht behebbar und es gibt keine Behandlung. Er wird als primärer Hirnschaden bezeichnet.

In der Folgezeit kommt es zu einer ganzen Reihe von Reaktionen des Gehirns. Durch verschiedene Mechanismen wie mangelnde Blutversorgung und Entzündungsreaktionen kommt es in den verletzten Arealen insbesondere durch eine Wassereinlagerung (Ödem) zu einer weiteren Schädigung des Nervengewebes. Diesen zusätzlichen, sich später entwickelnden Schaden bezeichnet man als sekundären Hirnschaden. Ihn einzugrenzen, ist das eigentliche Ziel der Behandlung.

 

Häufigkeit

In Deutschland erleiden pro Jahr ca. 270 000 Menschen eine Schädelhirnverletzung, davon resultiert etwa ein Drittel aus Verkehrsunfällen.

90,9 % aller Schädelhirnverletzungen sind leichte Verletzungen. Mittelschwere Verletzungen sind bei 3,9 % festzustellen und schwere Schädelhirntraumen bei 5,2 %.

In Deutschland versterben über 7.700 Menschen pro Jahr an den Folgen dieser Verletzung.

 

Einteilungen

Das entscheidende Symptom der Schädelhirnverletzung ist die Bewusstlosigkeit, also wenn ein Patient auf Ansprache und/oder Schmerzreiz keine Reaktion zeigt – anders als bei einem Schlafenden, der durch den Schmerzreiz erwachen würde.

Entscheidend für die Prognose und die Schwere einer Schädelhirnverletzung ist die Dauer der Bewusstlosigkeit.

Einteilung nach Dauer der Bewusstlosigkeit

Leichtes SHT(Grad 1)Bewusstlosigkeit:5 - 60 Min
Mittleres SHT(Grad 2)Bewusstlosigkeit:bis zu 24 Std
Schweres SHT(Grad 3)Bewusstlosigkeit:mehr als 24 Std

Weil sich zum Beginn der Behandlung nicht absehen lässt, wie lange die Bewusstlosigkeit anhält, hat sich eine andere Einteilung durchgesetzt: die Glasgow-Coma-Scale (GCS).

Diese Skala versucht, die Schwere der Hirnverletzung zu beschreiben. Auf Ansprache oder Reiz werden die Augenöffnung, die beste verbale Reaktion und die beste motorische (Bewegungs-)Reaktion betrachtet und mit Punkten bewertet.

Die maximal erreichbare Punktzahl ist 15, das Minimum ist 3. Je niedriger die Punktzahl ist, desto schwerer ist das SHT.

Einteilung nach GSC-Wert

Leichtes SHTGCS13 - 15 Punkte
Mittleres SHTGCS9 - 1 Punkte
Schweres SHTGCS3 -8 Punkte

Zur Einschätzung der Tiefe der Bewusstlosigkeit kommt die Pupillenreaktion.

Ein Auge, in das Licht fällt, reagiert sofort mit einem Engstellen der Pupille. Bei einer Erhöhung des Schädelinnendrucks, z.B. durch eine Einblutung, funktioniert diese Reaktion nicht mehr. Die Pupille bleibt trotz Lichteinfall weit. Die Pupillenweite bei beiden Augen ist somit ein eindeutiges Zeichen für eine akut lebensbedrohliche Situation!

 

Verletzungen bei einem Schädelhirntrauma

Schädelhirnverletzungen lassen sich einteilen in Verletzungen der Weichteile, des Knochens, der Gefäße und der Hirnsubstanz.

Bei den Weichteilverletzungen handelt es sich um die z.T. heftig blutenden Kopfplatzwunden, Skalpierungsverletzungen und Einschlüsse von Fremdkörpern (z.B. Glas).

Die knöchernen Verletzungen betreffen Schädeldecke (Kalotte) mit Berstungs- und Trümmerfrakturen, aber auch die Schädelbasis sowie die Verletzungen des Gesichts und des Unterkiefers.

Auch können Verletzungen der großen Blutgefäße, insbesondere Einrisse der großen Halsschlagader auftreten. Venenverletzungen führen zu einer bedrohlichen Abflussbehinderung, Verletzungen an den kleineren arteriellen Gefäßen zu epiduralem und subduralem Hämatom oder intrazerebraler Blutung.

Ein epidurales, zwischen harter Hirnhaut (Dura mater) und Schädelhirnknochen gelegenes Hämatom entsteht durch Einriss einer Knochenarterie oder einer Arterie der harten Hirnhaut, verursacht durch einen Schädelbruch. Hierbei drückt das Blut in Richtung Gehirn.

Ein subdurales, zwischen Dura mater und der dem Hirn anliegenden Spinngewebshaut gelegenes Hämatom wird durch Zerreißungen von Gefäßen an der Hirnoberfläche verursacht. Das beim akuten subduralen Hämatom rasch zunehmende Blut drückt und erdrückt das Gehirngewebe.

Unter Kontusionen versteht man kleine, zuerst vereinzelt auftretende, später zusammenfließende Blutungen mit Wasseransammlung im Gehirn. Die Summe dieser Kontusionen kann auch raumfordernd wirken.

Ebenfalls Raum beansprucht ein intrazerebrales Hämatom (größere Blutungen in das Gehirngewebe).

Ein Riss in der harten Hirnhaut führt dazu, dass Liquorrhoe (Hirnwasser) austritt und in der Folge kann Luft ins Schädelinnere gelangen (Pneuencephalus).

 

Versorgungsablauf

Eine Dokumentation von Versorgungsablauf und -kette ist zwingend erforderlich. Sie liefert entscheidende Informationen für die Behandlung, aber auch für eventuelle juristische Auseinandersetzungen ist eine möglichst genaue Beschreibung, z.B. der Erstversorgung am Unfallort, von hoher Relevanz.

Versorgung am Unfallort

Beim Kontakt mit dem Patienten zeigt schon die erste Reaktion auf Ansprache, ob der Patient normal wach, komatös oder bewusstseinsgetrübt ist. Bei einem komatösen oder bewusstseinsgetrübten Patienten wird während der Sicherstellung von Atmung und Blutdruck die Pupillenweite geprüft. Bei komatösen Patienten besteht die akute Gefahr, dass sie nicht sicher atmen oder wegen fehlender Schluckreflexe Blut oder Speichel in die Lunge gelangen kann. Eine Intubation (Einführung eines Luftröhrenschlauchs) ist dann oft notwendig.

Eine oder beide weite Pupillen geben Informationen über die Bedrohlichkeit der Situation. Werden beim komatösen Patienten Schmerzreize ausgelöst und diese nur einseitig mit Abwehrreaktionen beantwortet, so muss von einer Verletzung, z.B. akute Einblutung, ausgegangen werden. Beim wachen Patienten werden eine kurze Befragung und eine orientierende Untersuchung neurologische Defizite aufzeigen.

Krankenhauseinweisung

Eine Einweisung in ein Krankenhaus sollte bei jeder Form von Bewusstseinstrübung, einer Amnesie (Gedächtnisstörung), einer neurologischen Störung, einem Krampfanfall, dem Verdacht auf einen Schädelbruch oder eingedrückten Schädel und bei Hirnwasserfluss aus Mund, Nase oder Ohr erfolgen. Erbrechen im Zusammenhang mit dem Trauma oder bekannte Gerinnungsstörungen (Antikoagulatientherapie) oder Drogen (Alkohol) sollten zur Einweisung führen.

Versorgung der Bewusstlosen

Bei der Aufnahme bewusstloser Patienten, d. h. auch von Patienten, die ruhiggestellt und beatmet sind, wird zuerst die Versorgung mit Sauerstoff und der Blutdruck optimiert, dazu kann eine Intubation notwendig sein. Die anschließende Computertomographie (CT) zeigt, ob bei dem Patienten eine akute Blutung auf oder in das Gehirn zu einer lebensbedrohlichen Verschiebung von Hirngewebe geführt hat. Hier kann nur eine schnelle Operation das Leben retten bzw. weiteren Schaden verhindern.

Auch Diagnostik mittels CT lässt keinen Rückschluss auf das neurologische Ergebnis am Ende der Behandlung des Patienten zu. So können kleine Verletzungen wie z.B. im Hirnstamm im CT gar nicht dargestellt werden, hingegen große, raumfordernde, gut sichtbare Blutungen sehr gut kompensiert werden.

Operative Therapie

Große Blutungen im Schädelinneren müssen sofort operiert werden. Hiervon zu unterscheiden sind viele kleine Einblutungen in das Gehirngewebe, die ebenfalls raumfordernd sein können. In dem Fall muss dann Hirngewebe abgetragen werden, um eine Druckentlastung zu erreichen. Schädelbasisfrakturen mit einem andauernden Hirnwasserleck werden operativ erst dann verschlossen, wenn es der Allgemeinzustand des Patienten gefahrlos zulässt.

Intensivtherapie

Patienten mit einer Schädelhirnverletzung erhalten eine kontinuierliche Überwachung von Herzfrequenz, Blutdruck und Temperatur. Um neurologische Veränderungen erkennen zu können, ist es wünschenswert, die eventuell notwendige Narkose möglichst flach zu halten.

Andererseits wird ein Patient, der an der Beatmungsmaschine hustet oder sich aufregt, einen höheren Hirndruck haben. Man wird deshalb einen Schlaf (Sedierung) und Schmerzunterdrückung (Analgesie) wählen, die möglichst flach und kurz wirksam ist.

Der blutdruckstabile Patient sollte mit leicht erhobenem Oberkörper, in max. 30 Grad Hochlage, gelagert werden, um den venösen Abfluss aus dem Kopf zu erleichtern. Der Kopf sollte in einer strikten Neutrallage liegen, um das Abdrücken der großen Halsvenen zu verhindern. Eine frühzeitige Ernährung über die Magensonde bzw. Duodenalsonde (im Dünndarm platzierte Sonde) ist anzustreben. Sollte sich eine längere Beatmung abzeichnen, ist frühzeitig eine Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) durchzuführen. Hiermit kann eine Kehlkopfschädigung vermieden werden und der Patient ist leichter von der Beatmung zu entwöhnen.

Hirndruckmessung

Wie oben beschrieben, kann sich in den ersten ein bis zwei Wochen nach einer schweren Schädelhirnverletzung eine Schwellung des Gehirns mit Erhöhung des Druckes im Schädel entwickeln, die lebensbedrohliche Ausmaße annehmen kann.

Um hier eine kontinuierliche Überwachung des komatösen Patienten zu ermöglichen, kann es angebracht sein, eine Hirndrucksonde in das Gehirn zu implantieren.

Mit dieser Messsonde ist die Gabe von Medikamenten gegen den Hirndruck besser zu steuern und festzustellen, wann diese Medikamente nicht mehr greifen.

Bei weiter steigendem Hirndruck ist dann die sehr tiefe Narkose (Barbiturat-Narkose) die letzte medikamentöse Maßnahme.

Als Alternative hat sich in den letzten Jahren die dekompressive Kraniektomie entwickelt. Darunter versteht man die größtmögliche Entfernung des Knochens über dem verletzten Gehirn mit Eröffnung der harten Hirnhaut. Diese Operation stellt durchaus einen großen Eingriff dar, mit dem der Hirndruck effektiv gesenkt werden kann. Ob dies zu einer Verbesserung des neurologischen Ergebnisses am Ende der Behandlung führt, ist in der Wissenschaft nicht belegt.

Die Phase der akuten Hirndrucksteigerung ist nach Tagen überwunden. Sollte sich länger keine Hirndruckerhöhung bei dem Patienten zeigen, kann mit einem Aufwachversuch begonnen werden.

 

Komplikationen nach einem Schädelhirntrauma

Hirnnervenstörungen

Durch eine Schädelhirnverletzung werden am häufigsten Riechstörungen, am zweithäufigsten Gesichtsmuskelstörungen, aber auch andere Hirnnervenstörungen verursacht: Augenmuskelstörungen, Sehnervstörungen, Gefühlsstörungen oder Schmerzen im Gesichtsbereich, aber auch direkt verletzungsbedingte Störungen der kaudalen (nach unten hin orientierten) Hirnnerven mit Schluckstörungen.

Posttraumatische Anfälle

Ob sich nach einem Trauma eine Epilepsie entwickeln wird, ist nicht abzusehen. Die Wahrscheinlichkeit ist jedoch gering. Deshalb wird von einer Prophylaxe abgeraten. Diese ist aber indiziert, wenn es zu epileptischen Anfällen im Verlauf kommt.

Liquorzirkulationsstörung

Nach jeder Hirnverletzung mit nachgewiesener morphologischer Schädigung kann es im Verlauf zu einer Hirnwasserstörung kommen. Bei jeder neurologischen Verschlechterung muss dementsprechend ein sich entwickelnder Hydrozephalus, eine Erweiterung der mit Hirnwasser gefüllten Flüssigkeitsräume im Gehirn, durch ein CT ausgeschlossen werden.

Für die Anlage eines hirnwasserableitenden Systems, z.B. ventrikulo-peritonealer Shunt (zwischen Gehirn und Bauchhöhle), ist, da es sich ja hier um das Einbringen von Fremdmaterial handelt, eine absolute Infektfreiheit Voraussetzung. Besteht die dringende Notwendigkeit einer Liquorableitung, während der Patient noch an einer Infektion leidet, so muss eine externe Drainage angelegt werden.

Hygrome/chronisch subdurale Hämatome

Eine weitere Ursache für eine neurologische Verschlechterung im späteren Verlauf kann die Ausbildung von posttraumatischen Hygromen (Wasseransammlungen zwischen Gehirn und harter Hirnhaut) sein. Auch hier ist das CT wegweisend. Eine Operationsindikation ergibt sich dann, wenn hier ein raumfordernder Effekt auftritt.

Knochendeckel-Reimplantation

Viele Patienten müssen nach einer schweren Verletzung und Dekompressionskraniotomie (Öffnung des Schädels zur Verminderung des Druckes) ohne wieder implantierte Knochendeckel in die Neuro-Rehabilitation verlegt werden. Die frühzeitige Reimplantation des Knochendeckels ist wünschenswert, weil das Gehirn dann besser geschützt ist. Nach dem Einsetzen des Knochendeckels kommt es oft zu deutlichen neurologischen Verbesserungen. Andererseits ist auch die Reimplantation des Knochendeckels ein durchaus zeitfordernder, belastender Eingriff mit einer großen Wundfläche, den man einem Gehirn zumutet, das sich gerade von einer schweren Schädigung erholt. Dementsprechend muss der Zeitpunkt für die Reimplantation individuell in Zusammenarbeit mit den Neurochirurgen bestimmt werden.

 

Prognose

Bei schweren Schädelhirnverletzungen versterben 40 % bis 52 % der Verletzten.

Es ist nahezu unmöglich, in der ersten Zeit nach dem Unfall anhand des neurologischen Befundes eine Prognose zu stellen.

Sicherlich gibt es Sonderfälle, bei denen das Verletzungsmuster auf eine sehr schwere Behinderung hinweist. Aber was diese Behinderung im Einzelfall bedeutet, lässt sich konkret kaum vorhersagen.

Eine wirkliche Prognoseabschätzung kann erst nach ca. 6 Monaten erfolgen. Da dieser Zeitpunkt spät ist und diese Patienten nach Abschluss der Akutphase die Intensivstation verlassen, sollte in der Regel nach einer Schädelhirnverletzung eine weitere Behandlung in einer auf diese Patienten spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen.

Wie groß das Rehabilitationspotential des einzelnen Patienten ist und ob langfristig eine weitere Besserung zu erwarten ist, kann erst dann mit den Rehabilitationsmedizinern besprochen werden. Und erst dann kann auch geplant werden, welche Konsequenzen sich langfristig für den Patienten und die Angehörigen für das Leben und die Teilhabe am sozialen Leben ergeben.

Autor: Prof. Dr. med. Eckhard Rickels, Neurochirurg