ls „Koma“ wird eine tiefe Betäubung oder ein tiefer krankhafter Schlaf bezeichnet, bei dem die Betroffenen keine Reaktion auf äußere Reize, auch nicht auf Schmerzreize zeigen und sich gegenüber der Umwelt nicht äußern. Außerdem ist die Spontanatmung erloschen, sodass die Betroffenen bereits am Unfallort mit einem Beatmungstubus versorgt und auf der Intensivstation weiterbeatmet werden müssen. Auch die Augen werden nicht geöffnet, weder auf Ansprache noch auf Körperreize. Komazustände treten entweder infolge einer schweren Schädelhirnverletzung (z. B. Schädelhirntrauma) auf oder werden als Narkose durch eine kontrollierte Betäubung als „künstliches Koma“ eingeleitet. Auch Vergiftungen, entzündliche Hirnerkrankungen, schwere Schlag- 10 11 anfälle mit Durchblutungsstörungen des Gehirns, Sauerstoffmangel nach Herzstillstand mit Reanimationspflichtigkeit, Veränderungen des Stoffwechsels oder des Hormonhaushalts können zu Bewusstseinsstörungen und Koma führen. In der biotechnisch orientierten Medizin wird Koma mit einer „Bewusstlosigkeit“ gleichgesetzt. Nach dieser Lehrmeinung steht das Defizit, das heißt der Ausfall des Bewusstseins im Vordergrund. Nach beziehungsmedizinischer Auffassung bedeutet Koma nicht einfach einen Ausfall der an das Hirnorgan gebundenen Bewusstseinsfunktionen, sondern auch eine gesamtorganismische Antwort auf schwerste Belastungen und Gewalteinwirkung („Stresstrauma“). Dies hat einen Zusammenbruch der Selbststeuerung, der Kommunikation und eine Trennung der Beziehungen zur Umwelt sowie zu sich selbst zur Folge. Das Bewusstsein wird danach bemessen, inwiefern Menschen in der Lage sind, Beziehungen zueinander und zu sich selbst aufrechterhalten zu können. Ein Koma hat eine Schutzfunktion und ermöglicht es, ganz bei sich selbst zu sein und sich auf elementare Kernzonen des autonomen Körperselbst, des Selbstseins, zurückzunehmen. Koma ist kein passiver Zustand, sondern das Resultat einer aktiven, bis auf die tiefste Bewusstseinsebene zurückgenommenen Lebenstätigkeit am Rande des Sterbens und des Todes. Koma ist damit eine extreme, verletzliche, höchst empfindsame und schutzbedürftige menschenmögliche Seinsweise. Ein Leben im Koma ist nicht nur Ausdruck einer Krankheit, also pathologisch, sondern stets auch ein Schutzbereich und möglicher Ausgangspunkt einer neuen Lebensentwicklung. Ein Leben im Koma ist somit eine extreme, aber sinnvolle Seinsweise mit der Perspektive, wieder am Leben der anderen teilhaben zu können. Das Gelingen hängt allerdings von vielen Umständen ab. Die hier skizzierte beziehungsmedizinische Auffassung vom Leben im Koma (und Wachkoma, siehe Abschnitt 2) entspricht einem „biopsychosozialen“ Verständnis, wie es von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) bereits 2001 formuliert wurde. Demnach sind bei der Beurteilung eines Gesundheits- und/ oder Behinderungsproblems eines Menschen die biologisch-körperliche, die psychische und die soziale Dimension und hierbei insbesondere die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft von Anfang an zu beachten. Im Koma drücken sich destruktive und produktive Momente und Dimensionen eines Menschen mit einer einzigartigen Lebensgeschichte aus. Die Symptomatik im Koma symbolisiert die Traumatisierung durch das schädigende Ereignis, den Schmerz und das Leiden. Deshalb ist es wichtig, Menschen im Koma nicht nur liebevoll zu behandeln, zu pflegen, zu schützen und in einen (inneren) Dialog mit ihnen zu treten, sondern zugleich auf erste vegetative, körperliche, mimische Reaktionen und/oder Dialogantworten zu achten. Diese stellen nämlich die Symptome dar, mit deren Erscheinen gehofft werden darf, dass die Traumaeinwirkung überwunden wird und eine Erholung (Remission) aus dem Koma beginnt. Koma und Komaremission sind nicht als statischer Zustand, sondern als ein dynamischer Prozess zu verstehen. Dennoch gilt: Je länger ein Koma dauert, desto deutlicher verschlechtert sich die Prognose, dass der Betroffene wieder erwacht und ohne bleibende Beeinträchtigungen am Leben teilhaben kann. Ferner lehrt die Erfahrung, dass ein Koma infolge eines Schädelhirntraumas (SHT) eine bessere Prognose hat als eine Sauerstoffmangelschädigung (Hypoxie) nach Herzstillstand und Reanimation. Das bedeutet: Je länger das Erwachen ausbleibt, desto länger und mehr sind Sie als Angehörige der großen Ungewissheit und Sorge ausgesetzt. Durch die Abgeschiedenheit und Unerreichbarkeit eines nahestehenden Menschen im Koma und Wachkoma werden oft eigene Ängste vor Sterben, Tod und schwerer Behinderung aktualisiert. Diese sind häufig nur mit Hilfe und Beistand anderer zu ertragen und in eine realistische Haltung der Hoffnung und Sorge für den anderen und sich selbst umwandelbar

In der Regel wird die Tiefe des Komas an der Reaktion auf Reiz- oder Dialogangebote abgelesen und erkannt. In Anlehnung an australische, britische und nordamerikanische Pflegebeobachtungen unter Komastimulation aus den 70er und 80er Jahren des letzten Jahrhunderts werden drei Stufen des Aufwachens aus dem Koma (Komastufen) unterschieden: keine Reaktion, allgemeine Reaktionen, lokalisierte Reaktionen. Keine Reaktion Der Patient scheint in einem tiefen Schlaf zu liegen und vollkommen unempfänglich für jede Art von Stimulation, z. B. bei Schmerz, Berührung, ›Wo sich Leben entdecken lässt, können wir auch einen Geist ausmachen … Sobald wir den Organismus [mit seiner Umwelt] als Einheit betrachten, …gestehen [wir] ihm ein zumindest rudimentäres Bewusstsein zu …‹ Alva Noë, in: Du bist nicht dein Gehirn. Eine radikale Philosophie des Bewusstseins (2010) 12 13 Geschmack, Geräusch oder Zeigen von Gegenständen, zu sein. Er befolgt keinerlei Aufforderung und öffnet die Augen nicht. Er liegt regungslos und muss beatmet werden, weil die Spontanatmung nicht verfügbar ist. Der Herzschlag ist am Monitor regelmäßig zu hören. Auch Blutdruck und Temperatur werden kontrolliert und am Monitor aufgezeichnet. In diesem Stadium können leichte Schwankungen und Veränderungen der vitalen Parameter auftreten. Sie zeigen an, dass mithilfe intensivmedizinischer Unterstützung eine basale organismische Regulation möglich ist und der Patient lebt. Allgemeine Reaktionen Der Patient reagiert gelegentlich auf allgemeine Stimulationen, jedoch nicht immer auf die gleiche Art und Weise. Er kann zeitweise mit ungerichteten und „primitiven“ Körpermassenbewegungen und starren körperlichen „Schablonen“ mehr oder weniger stark reagieren und seinen Körpertonus und Gesichtsausdruck verändern. Die Reaktionen sind oft nur angedeutet, spärlich, sehr verlangsamt und treten oft verzögert auf. Auch diffuses Schwitzen, Hautrötungen und körperliche Spannungszustände gehören dazu. Sie können durch innere Trigger wie Verdauungsprobleme und Blähungen oder auch durch Schmerzen, Bewegungshunger und Stress (wie bei Säuglingen „bauchgesteuert“) ausgelöst werden. Auch wenn diese allgemeinen Reaktionen eher nur diffus, ungerichtet, spärlich und verlangsamt auftreten, sind sie im beziehungsmedizinischen Verständnis als Ausdrucksformen der Vitalität (Stern) und Zeichen von Lebendigsein zu verstehen. Im biologischen Sinne sind sie als Potenziale von Erbkoordinationen zu verstehen, die auf der Evolutionshöhe der Gattung Mensch nicht nur der Selbsterhaltung dienen, sondern auch das Bemühen von Verbundenheit mit anderen signalisieren, wenn auch letztlich mit von untauglichen, nicht zum Überleben fähigen Mitteln. Erst die moderne Intensivmedizin kann in diesen Fällen das Überleben sichern. Lokalisierte Reaktionen Der Patient reagiert auf spezifische Stimulationen, aber nicht immer auf die gleiche Art. Die Reaktionen erfolgen jetzt mehr oder weniger direkt im zeitlichen Zusammenhang zur Stimulation und können sich äußern in Form von Kau- und Mundbewegungen, Veränderungen der Mimik, Öffnen der Augen, Veränderungen der Atmung, Drehen des Kopfes auf Geräusch oder Ansprache, Verfolgen eines Objekts oder eines anderen Gesichts mit den Augen, Veränderungen des Körpertonus und erster Spontanbewegungen. Diese wandeln sich dann zunehmend in gerichtete Bewegungen von Blick, Kopf und Hand und Körperteilen auf äußere Objekte zu oder weg davon und schließlich auch mittels Augenöffnen und Augenschließen oder Handgeben und Loslassen auf Aufforderung. Besonders die letzte Reaktion wird in der klinischen Medizin als Zeichen des Erwachens aus dem Koma und Wiederkehr des Bewusstseins gedeutet. Der Patient kann bald auf einfache Befehle wie z. B. „Strecke Deinen Arm, hebe die Hand, schließe die Augen“ mehr oder weniger konsequent reagieren. Ist die Stimulation vorüber, kann er wieder einschlafen und ruhig daliegen. Man spricht von einem „inselförmigen“ Erwachen. Dies kann den Übergang in ein Wachkoma andeuten. Dieses Verhaltensniveau ist möglich, weil jeder Mensch, auch nach schwerster oder schwerer Hirnschädigung, nicht nur auf angeborene Erbkoordinationen, sondern auch auf vorherige mit seinem Körper erworbene Lebens- und Beziehungserfahrungen in Form des sogenannten impliziten, unbewussten Körper- und Beziehungswissens zurückgreifen kann. Es besteht Grund zu der Annahme, dass der Patient jetzt langsam auch zu spüren beginnt, dass er intubiert ist oder einen Katheter hat, und wird möglicherweise versuchen, daran zu ziehen. Außerdem kann er sich Aufforderungen und Zwängen anderer Art autonom widersetzen. Er zeigt Unruhe und wirkt enthemmt. In dieser Phase des zunehmenden Selbstgewahrseins, der zunehmenden Reagibilität und des Erwachens überschießender Affekte und Bedürfnisse ist eine beruhigende Zuwendung und einfühlsame Ansprache äußerst wichtig. Dadurch, dass der Patient erschöpfungsbedingt zwischendurch immer wieder einschläft, um Energie „zu tanken“, wird die Kette der notwendigen Wahrnehmungen, die für das kontinuierliche Spüren seiner selbst in der Welt wichtig sind, immer wieder unterbrochen. Selbsterleben und Umwelt erscheinen verworren, „verrückt“ und „ohne roten Faden“. In diesem Stadium des sogenannten Durchgangssyndroms ist das deklarative oder „bewusste“ Gedächtnis noch nicht in der Lage, diese Lücken zu überbrücken oder zu schließen. Unruhezustände können auch dadurch ausgelöst werden, dass traumatische Szenen, die beim schädigenden Ereignis oder im Moment des Unfalls erlebt wurden, vom verletzten Gedächtnis nicht gefiltert oder zurückgehalten werden, sondern aus dem impliziten oder „unbewussten“ Gedächtnis immer wieder in das Traum- und Tageserleben 14 15 durchschlagen. Welche Szenen dies sind, können wir von außen nicht erkennen. Jedoch berichten Überlebende mit Komaerfahrung nicht selten von „ozeanischen Schwebezuständen“, Tunnelerfahrungen, Erlebnissen wie die empfundene Auflösung des Körperselbst, sich außerhalb des eigenen Körpers zu befinden und dabei sich selbst im Bett liegend zu betrachten sowie anderen Nahtoderlebnissen.